USG tętnic wieńcowych – na czym polega to „zaawansowane echo serca”?

Kiedy myślimy o badaniu tętnic wieńcowych, w głowie pojawia się zwykle koronarografia lub tomografia komputerowa naczyń wieńcowych (CT-angio). Mało kto wie, że w niektórych wyspecjalizowanych ośrodkach można oceniać przepływ w tętnicach wieńcowych… aparatem do zwykłego echo serca.

To właśnie USG (Doppler) tętnic wieńcowych, czyli przezklatkowa echokardiografia dopplerowska tętnic wieńcowych (TTDE – transthoracic Doppler echocardiography).

Badanie wykorzystuje ten sam aparat, co klasyczne echo serca.
Różnica polega na tym, że lekarz „poluje” nie tylko na komory i zastawki, ale także na przepływ krwi w tętnicach wieńcowych, głównie w gałęzi przedniej zstępującej (LAD).
Dodatkowo można zmierzyć rezerwę przepływu wieńcowego (CFR/CFVR) – jak bardzo przyspiesza przepływ w tętnicy, gdy farmakologicznie rozszerzymy naczynia.

To nie jest badanie „masowe” – wymaga świetnego sprzętu, bardzo doświadczonego echokardiografisty i dobrych „okien akustycznych” u pacjenta. Dlatego wykonuje się je głównie w nielicznych ośrodkach referencyjnych, często o profilu akademickim.

Jak to możliwe, że USG „widzi” tętnice wieńcowe?

Kluczem jest efekt Dopplera i odpowiednie ustawienie głowicy.

Efekt Dopplera w skrócie

Głowica USG wysyła fale ultradźwiękowe.
Odbijają się one od poruszających się krwinek czerwonych.
Zmiana częstotliwości odbitej fali pozwala obliczyć prędkość i kierunek przepływu.

W klasycznym echo serca Doppler wykorzystuje się głównie do badania zastawek i przepływów między jamami serca. W USG tętnic wieńcowych lekarz kieruje wiązkę ultradźwięków tak, aby:

„trafić” w przebieg LAD na przedniej ścianie serca,
albo w odcinki tętnicy wieńcowej prawej (RCA) czy gałąź okalającą.

Badania pokazują, że przy użyciu odpowiednich głowic przepływ w LAD daje się zobrazować u ponad 90% pacjentów w doświadczonych pracowniach.

Co dokładnie ocenia USG tętnic wieńcowych?

1. Przepływ w głównych tętnicach wieńcowych

Najważniejszy cel badania to ocena przepływu w:

gałęzi przedniej zstępującej (LAD) – najczęściej analizowany odcinek,
czasem także w:
- gałęzi okalającej (Cx),
- tętnicy wieńcowej prawej (RCA),
- gałęzi tylno–zstępującej.

Na ekranie widać:

kolorowy sygnał przepływu w tętnicy,
a w trybie Dopplera pulsacyjnego – wykres prędkości przepływu w czasie, z dominacją fazy rozkurczowej (bo właśnie w rozkurczu wieńcówki „naprawdę” dokarmiają serce).

2. Rezerwa przepływu wieńcowego (CFR/CFVR)

Samo „czy przepływ jest” to za mało. Dużo ważniejsze jest jak ten przepływ potrafi się zwiększyć, kiedy naczynia rozszerzymy farmakologicznie (np. adenozyną).

Rezerwa przepływu wieńcowego (CFR) =
przepływ w tętnicy wieńcowej w czasie maksymalnej wazodylatacji / przepływ w spoczynku.

prawidłowo CFR ≥ 2,0–2,5 (zależnie od metody i pracowni),
niższe wartości sugerują:
- istotne zwężenia w dużej tętnicy wieńcowej,
- albo dysfunkcję mikrokrążenia (gdy angiografia jest prawidłowa).

Badania pokazują, że CFR mierzona przezklatkowo dobrze koreluje z wynikami inwazyjnego pomiaru CFR i FFR (ciśnieniowego wskaźnika istotności zwężenia).

3. Mikrokrążenie i tzw. „choroba mikronaczyniowa”

Coraz częściej mówi się o pacjentach z:

typowymi bólami w klatce piersiowej,
prawidłową lub prawie prawidłową koronarografią,
a mimo to z niedokrwieniem – tzw. ANOCA/INOCA, czyli dławica bez istotnych zwężeń w dużych tętnicach.

U takich chorych przyczyną bywa:

skurcz tętnic wieńcowych,
albo choroba drobnych naczynek (mikrokrążenia).

Właśnie tutaj USG tętnic wieńcowych z pomiarem CFR ma ogromną wartość: przy prawidłowej angiografii, ale niskim CFR mówimy o dysfunkcji mikrokrążenia.

Kiedy USG tętnic wieńcowych ma sens w praktyce?

To badanie nie zastąpi klasycznej koronarografii czy tomografii serca, ale w odpowiednio dobranych sytuacjach może być bardzo cennym uzupełnieniem:

1. Dławica piersiowa przy prawidłowej koronarografii (ANOCA/INOCA)

Pacjent ma bóle typowo dławicowe,
testy wysiłkowe / scyntygrafia / MRI wykazują niedokrwienie,
a w angiografii – brak istotnych zwężeń w dużych tętnicach.

W takiej sytuacji TTDE z oceną CFR może pomóc rozpoznać chorobę mikrokrążenia. Niska CFR przy prawidłowej angiografii to sygnał, że „problem leży w małych naczynkach”.

2. Ocena funkcjonalnej istotności zwężenia (czy warto robić PCI?)

Przy zwężeniu np. w odcinku środkowym LAD pojawia się pytanie:

czy ono naprawdę ogranicza przepływ i wymaga stentu,
czy jest „tylko na oko” średniozaawansowane?

W badaniach wykazano, że CFR mierzona przezklatkowo koreluje z inwazyjnym FFR i pozwala przewidzieć, które zwężenia są hemodynamicznie istotne.

Jeżeli CFR jest wyraźnie obniżona – zwężenie ma znaczenie czynnościowe.
Jeżeli CFR jest prawidłowa – nawet „średnie” zwężenie na angiografii może okazać się czynnościowo nieistotne.

W praktyce USG tętnic wieńcowych jest tu raczej narzędziem uzupełniającym, stosowanym w ośrodkach, które mają dostęp zarówno do TTDE, jak i inwazyjnego FFR.

3. Kontrola po zabiegach i po zawale

ocena przepływu w miejscu wcześniej zwężonym i poszerzonym (angioplastyka, stent),
ocena CFR po ostrym zawale – badania pokazują związek między CFR a wielkością zawału i rokowaniem.

Niska CFR po skutecznie otwartej tętnicy wieńcowej może oznaczać uszkodzone mikrokrążenie i gorsze rokowanie.

4. Kardiomiopatie, niewydolność serca

U części chorych z niewydolnością serca czy kardiomiopatiami (np. przerostową) upośledzenie mikrokrążenia wieńcowego odgrywa rolę w progresji choroby. TTDE z CFR pozwala tę dysfunkcję wykryć i lepiej dobrać leczenie.

Jak wygląda USG tętnic wieńcowych „od środka”?

Przygotowanie

Najczęściej:

nie trzeba być na czczo,
warto jednak unikać bardzo obfitych posiłków tuż przed badaniem (żeby nie było Ci po prostu ciężko leżeć),
leki przyjmujesz zwykle normalnie – z jednym wyjątkiem:
- przy planowanym badaniu z adenozyną / dipirydamolem (dla oceny CFR) lekarz może poprosić o odstawienie kofeiny na 24 godziny (kawa, mocna herbata, energia drinki), bo osłabia działanie tych leków.

Szczegółowe zalecenia zależą od protokołu danego ośrodka.

Przebieg badania

Standardowe echo serca
Zwykle zaczyna się od „klasycznego” badania – oceny kurczliwości, zastawek, jam serca.
Namierzanie tętnicy wieńcowej
Lekarz ustawia głowicę w nietypowych, „podrasowanych” projekcjach:
- modyfikowane projekcje przymostkowe i koniuszkowe,
- wyszukiwanie sygnału przepływu w bruździe międzykomorowej przedniej (LAD) i w bruździe wieńcowej (RCA, Cx).
Doppler kolorowy i spektralny
Po „złapaniu” naczynia w kolorze, włącza się Doppler pulsacyjny, aby zmierzyć prędkość przepływu w spoczynku.
CFR – farmakologiczne „rozszerzenie” naczyń (jeśli jest w planie)
- podaje się lek rozszerzający naczynia (np. adenozynę),
- po osiągnięciu maksymalnego efektu ponownie mierzy się prędkość przepływu w tej samej tętnicy,
- z tych dwóch wartości wylicza się CFR.

Całe badanie jest niebolesne, trwa zwykle 30–45 minut, a wariant z CFR – nieco dłużej.

Zalety USG tętnic wieńcowych

W porównaniu z innymi badaniami naczyń wieńcowych (CT, koronarografia, MRI) TTDE ma kilka bardzo ciekawych plusów:

zero promieniowania – to dalej „tylko” USG,
bez kontrastu dożylnego (nie obciąża nerek, nie niesie ryzyka reakcji alergicznej na jod lub gadolin),
możliwość oceny nie tylko anatomii, ale i fizjologii – czyli jak naczynie reaguje na zwiększone zapotrzebowanie (CFR),
relatywnie niski koszt i możliwość wykonania przy łóżku chorego,
w przeciwieństwie do samej angiografii – dostarcza informacji również o mikrokrążeniu, nie tylko o dużych pniach.

Ograniczenia – dlaczego to badanie jest tylko w nielicznych ośrodkach?

Brzmi świetnie – więc dlaczego USG tętnic wieńcowych nie jest robione wszędzie jak EKG?

1. Duże wymagania techniczne

Trzeba mieć nowoczesny aparat z dopplerem wysokiej jakości i odpowiednimi głowicami.
Badanie jest czasochłonne i operatorozależne – dobre wyniki osiągają ekipy, które wykonują je regularnie i mają duże doświadczenie.

2. Ograniczone „okna akustyczne”

Nie u każdego pacjenta da się wiarygodnie zobrazować wieńcówki. Problemem są m.in.:

znaczna otyłość,
rozedma płuc, wysokie ustawienie płuc,
deformacje klatki piersiowej.

Mimo że w badaniach naukowych podaje się wykrywalność LAD >90%, dotyczy to dobrej klasy ośrodków i starannie dobranych pacjentów.

3. Ograniczony zasięg – głównie LAD

W praktyce:

najłatwiej ocenić LAD,
pozostałe tętnice (RCA, Cx) udaje się dobrze ocenić u mniejszej części chorych.

Dlatego USG tętnic wieńcowych nie daje tak pełnego obrazu drzewa wieńcowego, jak CT-angio czy koronarografia.

4. Aktualne wytyczne – TTDE jako metoda komplementarna

Nowe wytyczne ESC dotyczące przewlekłego zespołu wieńcowego (chronic coronary syndromes) jako podstawowe badania nieinwazyjne wskazują:

tomografię komputerową tętnic wieńcowych (CCTA),
oraz obrazowe testy czynnościowe (np. stres echo, scyntygrafię, MRI obciążeniowe).

TTDE z oceną przepływu wieńcowego jest w tych dokumentach traktowana jako narzędzie dodatkowe, dostępne w wyspecjalizowanych ośrodkach, nie jako rutynowe badanie pierwszego rzutu.

Bezpieczeństwo

Pod względem bezpieczeństwa USG tętnic wieńcowych nie różni się od klasycznego echo serca:

brak promieniowania,
brak kontrastu,
nieinwazyjne,
można je powtarzać wielokrotnie.

Jedynym istotnym elementem jest:

użycie leków rozszerzających naczynia (adenozyna, dipirydamol, dobutamina) przy badaniu CFR – tutaj obowiązują takie same zasady bezpieczeństwa jak przy farmakologicznych testach obciążeniowych (nie wykonuje się ich np. przy niestabilnej chorobie wieńcowej czy świeżym zawale).

Ryzyko powikłań jest jednak bardzo małe, a pacjent przez cały czas pozostaje pod kontrolą doświadczonego zespołu.

Gdzie wykonać USG tętnic wieńcowych?

Ze względu na swoją złożoność i wymagania techniczne badanie to jest dostępne głównie:

w wybranych ośrodkach akademickich,
w specjalistycznych pracowniach echokardiograficznych,
czasem w centrach badań klinicznych i referencyjnych pracowniach obrazowania serca.

W standardowych gabinetach kardiologicznych – takich jak większość przychodni i mniejszych klinik – wykonuje się przede wszystkim:

klasyczne echo serca,
USG dopplerowskie tętnic obwodowych,
ewentualnie stres echo.

Jeśli z całego obrazu klinicznego wynika, że ocena przepływu w tętnicach wieńcowych metodą USG mogłaby wnieść coś istotnego (np. przy podejrzeniu choroby mikrokrążenia), kardiolog może:

najpierw zrobić pełne echo serca i podstawową diagnostykę,
a następnie – w razie potrzeby – skierować do wyspecjalizowanego ośrodka, w którym takie badania są wykonywane.

Dla kogo jest USG tętnic wieńcowych?

W kilku punktach:

to zaawansowana forma echokardiografii, która umożliwia ocenę przepływu w tętnicach wieńcowych,
pozwala zmierzyć rezerwę przepływu wieńcowego (CFR) – wskaźnik drożności dużych naczyń i sprawności mikrokrążenia,
jest szczególnie przydatna u pacjentów z:
- bólami w klatce piersiowej przy prawidłowej angiografii,
- podejrzeniem choroby mikrokrążenia,
- trudnymi do oceny „średnimi” zwężeniami w LAD,
- potrzebą oceny rokowania po zawale czy zabiegu.

Jednocześnie:

nie zastępuje klasycznej koronarografii ani tomografii serca,
jest wykonywana głównie w wysoce wyspecjalizowanych centrach,
w codziennej praktyce kardiologicznej ma charakter metody uzupełniającej, a nie pierwszego wyboru.

Jeżeli masz:

nawracające bóle w klatce piersiowej,
niejasne wyniki badań,
lub rozpoznaną chorobę wieńcową, a Twój lekarz wspomina o „rezerwie przepływu wieńcowego” czy „badaniu tętnic wieńcowych USG” – warto spokojnie dopytać, czy w Twojej sytuacji taka diagnostyka ma sens i gdzie ewentualnie można ją przeprowadzić.

FAQ – najczęstsze pytania o USG (Doppler) tętnic wieńcowych

1. Na czym właściwie polega USG tętnic wieńcowych?
To zaawansowana forma echokardiografii, w której – oprócz standardowego echo serca – ocenia się przepływ krwi w tętnicach wieńcowych, głównie w gałęzi przedniej zstępującej (LAD).
Za pomocą dopplera mierzy się prędkość przepływu w spoczynku i po farmakologicznym rozszerzeniu naczyń, a z tych wartości wylicza tzw. rezerwę przepływu wieńcowego (CFR/CFVR) – wskaźnik wydolności krążenia wieńcowego.

2. Czym jest rezerwa przepływu wieńcowego (CFR)?
CFR (ang. coronary flow reserve) to stosunek przepływu maksymalnego (po rozszerzeniu naczyń, np. adenozyną) do przepływu w spoczynku.
Mówi, o ile razy naczynia wieńcowe potrafią zwiększyć przepływ, gdy serce potrzebuje więcej tlenu.

Prawidłowo CFR jest wyraźnie powyżej 2–2,5.
Obniżone CFR świadczy o istotnym zwężeniu dużej tętnicy wieńcowej lub chorobie mikrokrążenia.

3. Kiedy w ogóle rozważa się USG tętnic wieńcowych?
Badanie ma sens głównie w wyspecjalizowanych ośrodkach i wybranych sytuacjach klinicznych, np.:

dławica piersiowa przy prawidłowej koronarografii (podejrzenie choroby mikrokrążenia – ANOCA/INOCA),
potrzeba oceny, czy „średnie” zwężenie w LAD jest czynnościowo istotne (zanim zapadnie decyzja o stencie),
ocena mikrokrążenia w kardiomiopatiach i niewydolności serca,
kontrola po zawale lub po zabiegach na tętnicach wieńcowych (czy przepływ i CFR poprawiły się).

W aktualnych wytycznych ESC badanie to traktowane jest jako metoda uzupełniająca, dostępna w centrach referencyjnych, a nie rutynowe badanie pierwszego rzutu.

4. Czy USG tętnic wieńcowych może zastąpić koronarografię lub tomografię serca?
Nie.

Koronarografia i angio-TK pokazują szczegółowo anatomię naczyń, przebieg i stopień zwężeń.
USG tętnic wieńcowych skupia się bardziej na fizjologii przepływu (CFR) i ocenie mikrokrążenia.

W praktyce TTDE jest badaniem komplementarnym – może pomóc zdecydować, czy dane zwężenie jest istotne czynnościowo albo wyjaśnić bóle w klatce piersiowej przy „prawidłowej” angiografii.

5. Jak wygląda badanie od strony pacjenta?
Wygląda bardzo podobnie do klasycznego echo serca:

leżysz na lewym boku,
lekarz przykłada głowicę w kilku projekcjach przymostkowych i koniuszkowych,
najpierw wykonuje standardowe echo,
potem „szuka” przepływu w LAD i mierzy prędkości dopplerowskie.

Jeśli badanie obejmuje ocenę CFR:

podaje się lek rozszerzający naczynia (np. adenozynę),
przez kilka minut mierzy się przepływ w tej samej tętnicy,
lekarz porównuje przepływ spoczynkowy i maksymalny.

Badanie jest niebolesne – można odczuwać głównie ucisk głowicy i ewentualnie przejściowy dyskomfort (duszność, uczucie „gorąca”) przy podawaniu adenozyny, który szybko ustępuje.

6. Czy do USG tętnic wieńcowych trzeba się jakoś specjalnie przygotować?
Zwykle:

nie trzeba być na czczo,
warto jednak nie jeść bardzo obfitego posiłku tuż przed badaniem,
leki przyjmujesz zwykle normalnie.

Jeśli planowana jest farmakologiczna próba wazodylatacyjna (CFR):

lekarz zazwyczaj prosi o unikanie kofeiny (kawa, mocna herbata, napoje energetyczne) przez ok. 24 h,
bo kofeina osłabia działanie adenozyny, która jest używana do rozszerzenia naczyń.

Szczegółowe zalecenia zawsze podaje ośrodek wykonujący badanie.

7. Czy USG tętnic wieńcowych jest bezpieczne?
Tak, samo badanie USG jest tak samo bezpieczne jak zwykłe echo serca:

nie wykorzystuje promieniowania rentgenowskiego,
nie wymaga kontrastu dożylnego,
może być powtarzane wielokrotnie.

Dodatkowe, niewielkie ryzyko wiąże się z podaniem leków rozszerzających naczynia (adenozyna, dipirydamol, dobutamina) – tak jak w innych farmakologicznych testach obciążeniowych. Dlatego badanie wykonuje się w monitorowanych warunkach przez doświadczony zespół.

8. Dlaczego to badanie jest dostępne tylko w wybranych ośrodkach?

Bo wymaga jednocześnie:

bardzo dobrej jakości aparatu i dopplera,
świetnych „okien akustycznych” u pacjenta,
dużego doświadczenia echokardiografisty – to badanie mocno „operatorozależne”,
opracowanego protokołu farmakologicznego i zaplecza do testów obciążeniowych.

Dlatego TTDE tętnic wieńcowych wykonuje się przede wszystkim w ośrodkach akademickich i referencyjnych pracowniach echo, często w ramach zaawansowanej diagnostyki lub badań naukowych.

9. Czy w zwykłym gabinecie kardiologicznym mogę „zamówić” USG tętnic wieńcowych?
Najczęściej nie – w standardowych poradniach kardiologicznych wykonuje się:

klasyczne echo serca,
testy wysiłkowe, Holter,
USG dopplerowskie tętnic obwodowych.

Jeśli na podstawie objawów i dotychczasowych badań lekarz uzna, że ocena CFR i przepływu w tętnicach wieńcowych przyniosłaby realną dodatkową korzyść, zwykle:

kończy pełną, „standardową” diagnostykę,
a następnie – w uzasadnionych przypadkach – kieruje pacjenta do wyspecjalizowanego ośrodka, który takie badania wykonuje.

10. Dla kogo USG tętnic wieńcowych ma największy sens? (w praktycznym skrócie)

Najczęściej rozważa się je u pacjentów:

z bólem w klatce piersiowej i potwierdzonym niedokrwieniem, ale bez istotnych zwężeń w koronarografii (podejrzenie choroby mikrokrążenia),
z niejednoznacznymi zwężeniami w LAD, gdy chcemy ocenić ich znaczenie czynnościowe bez kolejnego inwazyjnego badania,
po zawale lub zabiegu wieńcowym, gdy ważna jest ocena rokowania i mikrokrążenia,
z wybranymi kardiomiopatiami i niewydolnością serca, w których rola mikrokrążenia jest duża.

Jeżeli Twój lekarz wspomina o „badaniu CFR echo” lub „USG tętnic wieńcowych”, warto dopytać:

po co dokładnie w Twojej sytuacji,
czy wynik zmieni sposób leczenia,
i w jakim ośrodku badanie może być realnie wykonane.